(СТАРАЯ РЕДАКЦИЯ) КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ «КОРОНАВИР...

Одобрен

Объединенной комиссией

по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения

Республики Казахстан

от 6 мая 2020 года

протокол № 93

Клинический протокол диагностики и лечения

«Коронавирусная инфекция - COVID-19»

1. Вводная часть:

1.1 Код(ы) МКБ-10:

1.2 Дата разработки/пересмотра протокола: 2020 год.

(Разработан - 3.02.2020 г.);

(1-я редакция - 26.02.2020 г.);

(2-я редакция - 03.02.2020 г.);

(3-я редакция - 18.03.2020 г.);

(4-я редакция - 20.03.2020 г.);

(5-я редакция - 1.04.2020 г.)

(6-я редакция - 19.04.2020 г.)

(7-я редакция - 06.05.2020 г.).

1.3 Сокращения, используемые в протоколе:

1.4 Пользователи протокола: инфекционисты, детские инфекционисты, врачи и фельдшеры скорой неотложной помощи, врачи общей практики, терапевты, педиатры, гастроэнтерологи, пульмонологи, фтизиопульмонологи, оториноларингологи, анестезиологи-реаниматологи, акушеры-гинекологи, специалисты по лучевой диагностике, неонатологи, кардиологи.

1.5 Категория пациентов: дети и взрослые, в том числе беременные.

1.6 Шкала уровня доказательности:

1.7 Определение [1, 2]:

Коронавирусная инфекция (COVID-19) - острое инфекционное заболевание, вызываемое новым штаммом вируса из рода коронавирусов SARS CoV-2 с аэрозольно-капельным и контактно-бытовым механизмом передачи, с тропностью к легочной ткани, протекает от бессимптомного вирусоносительства до клинически выраженных форм заболевания, характеризующихся интоксикацией, поражения эндотелия верхних и нижних дыхательных путей, вплоть до развития атипичной пневмонии с риском развития осложнений (ОДН, ОРДС, сепсис, шок, СПОН).

1.8 Рабочая классификация [3, 4]:

Примечание: отсутствие жалоб не исключает наличие патологических изменений в легких при визуализации (рентгенография и КТ органов грудной клетки).

Пример формулировки диагноза:

1. Коронавирусная инфекция COVID-19. Ринофарингит, легкой степени тяжести (ПЦР РНК SARS CoV-2 назофарингеального мазка положительный, дата).

2. Коронавирусная инфекция COVID-19. Двусторонняя нижнедолевая пневмония, средней степени тяжести (ПЦР РНК SARS CoV-2 назофарингеального мазка и др. положительный, дата).

3. Коронавирусная инфекция COVID-19. Двусторонняя полисегментарная пневмония, тяжелое течение. Осложнение: ДН 2 ст. (ПЦР РНК SARS CoV-2 - назофарингеального мазка, бронхоальвеолярного лаважа и др. положительный, дата).

Сопутствующий диагноз: АГ 3 ст., ХСН, СД 2 типа, ожирение и т.д.

2. Методы, подходы и процедуры диагностики [4-7]:

2.1 Диагностические критерии у взрослых:

Жалобы и анамнез:

Инкубационный период - 2-14 дней.

- повышение температуры тела (или без повышения температуры);

- общая слабость, недомогание;

- потливость;

- миалгия и ломота в теле;

- головная боль;

- першение в горле;

- кашель (редкий сухой с небольшим количеством трудноотделяемой мокроты, может быть мучительным, приступообразным);

- ощущение стеснения, сдавления в грудной клетке (невозможность вдохнуть полной грудью);

- нарушения вкуса и обоняния;

- диарея;

- конъюнктивит (редко);

- сыпь (требуется уточнение причины).

При тяжелом течении:

- одышка (на момент осмотра или в динамике заболевания);

- затрудненное дыхание, ощущение нехватки воздуха;

- учащенное сердцебиение;

- тошнота, рвота (редко).

Диагностические критерии у детей:

Жалобы:

- повышение температуры тела;

- кашель;

- головная боль (чаще у детей старшего возраста);

- диарея;

- слабость, вялость, недомогание.

При тяжелом течении:

- сухой кашель;

- одышка;

- учащенное и затрудненное дыхание;

- учащенное сердцебиение.

Факторы риска развития COVID-19 у детей:

- дети до 1 года дети с дефицитом массы тела (более 30%), рахитом, железодефицитной анемией, с бронхиальной астмой, пороками сердца, патологией эндокринной, выделительной систем, гемоглобинопатиями, с метаболическим синдромом, онкозаболеваниями;

- иммунодефицитные состояния разного генеза (в 1,5 раза чаще регистрируют пневмонии);

- коинфекция (риносинцитиальный вирус, риновирус, бокавирус, аденовирус), что утяжеляет течение заболевания и приводит к поражению нижних отделов респираторного тракта (пневмония, бронхиолит).

Факторы риска тяжелого и осложненного течения у взрослых:

- Возраст старше 65 лет.

- Сопутствующие БСК (артериальная гипертония, ХСН и др.).

- Сопутствующие хронические заболевания дыхательной системы (ХОБЛ, БА, фиброзные изменения в легких и др.).

- Эндокринопатии (сахарный диабет, метаболический синдром, ожирение и др.).

- Иммунодефицитные состояния (онкологические, гематологические больные, больные на иммуносупрессивной терапии и др.).

- Другие тяжелые хронические заболевания (ХБП и др.).

Стандартное определение случая COVID-19 [1, 8]:

Определение случая заболевания COVID-19 (ВОЗ, 27 февраля 2020 года).

Подозрительный случай.

A. Пациент с любым ОРЗ с наличием в эпидемиологическом анамнезе близкого/потенциального контакта с подтвержденным или вероятным случаем COVID-19 в течение 14 дней до начала симптомов;

B. Пациент с любым ОРЗ неустановленной этиологии, имеющий повышенную температуру тела и один из респираторных симптомов (кашель, затрудненное дыхание, одышка), с наличием в анамнезе истории путешествия или проживания в стране/территории, затронутой эпидемией COVID-19, в течение 14 дней до начала симптомов;

C. Пациент с любой ТОРИ и пневмонией неустановленной этиологии, имеющий повышенную температуру тела и один из респираторных симптомов (кашель, затрудненное дыхание, одышка);

D. Пациент с любым заболеванием, посещавший медицинскую организацию в течение последних 14 дней, где был зарегистрирован COVID-19;

E. Медицинский работник или другое лицо с любым ОРЗ неустановленной этиологии, обеспечивающее непосредственный уход за больным с респираторными симптомами (кашель, затрудненное дыхание, одышка), или лабораторные специалисты, работавшие с биообразцами больного COVID-19 без рекомендованных СИЗ или с возможным нарушением правил применения СИЗ;

Вероятный случай.

Подозрительный случай, при котором

а) типичные КТ - признаки COVID пневмонии;

б) летальный исход от пневмонии/ОРДС неуточненной этиологии;

в) положительный результат экспресс теста с обнаружением антител JgM, JgG, JgM/JgG;

Подтвержденный случай.

Лабораторное подтверждение инфекции COVID-19 методом ПЦР-ОТ, независимо от клинических признаков и симптомов.

* Близкий контакт.

Близкий контакт вероятного или подтвержденного случая определяется как:

- лицо, проживающее совместно с подтверждённым случаем COVID-19 в одном жилище;

- лицо, имеющее незащищенный прямой контакт с больным с повышенной температурой и респираторными симптомами (кашель, затрудненное дыхание, одышка);

- лицо, находившееся в закрытом помещении в течение 15 минут или более (например, в классе, комнате для совещаний, комнате ожидания в больнице и т.д.) вместе с подозрительным или вероятным случаем COVID-19, который в последствие подтвердился;

- контакт со случаем COVID-19 в самолете, автобусе, поезде или в другом транспортном средстве на расстоянии двух сидений в любом направлении от больного COVID-19, а также члены экипажа самолета, водители, проводники.

Потенциальный контакт:

- лица, прибывшие из страны/территории, где зарегистрированы случаи COVID-19;

- лица, находившиеся с больным COVID-19 в самолете, поезде, автобусе, но не имевшие близкий контакт с ним.

Физикальное обследование:

- оценка видимых слизистых оболочек верхних дыхательных путей (гиперемия задней стенки глотки);

- термометрия (предпочтительна бесконтактная);

- измерение АД, ЧСС, ЧДД;

- пульсоксиметрия в покое и при нагрузке (в динамике).

Критерии степени тяжести COVID-19 у взрослых (критериями тяжести являются выраженность гипоксемии, наличие /отсутствие пневмонии и ДН) [9]:

Критическое течение характеризуется развитием жизнеугрожающих осложнений (ОДН, ОРДС, сепсис, септический шок, СПОН) (Приложение 3).

Клинические синдромы, связанные с инфекцией COVID-19 у детей [10-13]:

Лабораторные исследования [4, 7]:

- общий анализ крови с определением абсолютного и относительного количества эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, показателей лейкоцитарной формулы и гемоглобина (чем тяжелее течение, тем выраженнее изменения): лейкопения, лимфопения, анэозинофилия; тромбоцитоз/тромбоцитопения, анемия; при присоединении или активации бактериальной флоры: лейкоцитоз, «сдвиг формулы влево», повышение СОЭ.

- биохимический анализ крови: электролиты (K+,Na+,Mg ++,Ca++), АЛТ, АСТ, билирубин, глюкоза, общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, лактатдегидрогеназа (изменение показателей свидетельствует о прогрессировании заболевания и развитии осложнений).

- исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови (при тяжелом течении): коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом при пневмонии, показание для назначения и оценки эффективности антибактериальной терапии, для ежедневного мониторинга при тяжелом течении пневмонии.

- исследование газов артериальной крови с определением PaO₂, PaCO₂, pH, бикарбонатов, лактата проводится госпитализированным пациентам с признаками ОДН (SрO₂ менее 93% по данным пульсоксиметрии без кислородной поддержки).

- выполнение коагулограммы с определением Д-димер, ПВ, МНО и АЧТВ (по показаниям рекомендуется пациентам с тяжелым течением).

- определение кетоновых тел в моче (по показаниям у больных с СД).

- посев крови на стерильность и гемокультуру (при подозрении на сепсис).

- посев мокроты при подозрении на бактериальную этиологию.

- прокальцитониновый тест для дифференциальной диагностики с бактериальной этиологией пневмонии, сепсисом (повышается). При COVID-19 прокальцитонин не повышается, при тяжелом течении - снижается.

- Креатинфосфокиназа, тропонин повышается при тяжелом течении, особенно у лиц старшего возраста, пациентов с коморбидностью, при прогрессировании заболевания, свидетельствует о неблагоприятном прогнозе, риске коронарного события.

- Интерлейкин 6 - показатель иммунного ответа, избыточная продукция отмечается при развитии цитокинового шторма в патогенезе ОРДС.

- Ферритин - резкое повышение при тяжелом течении, особенно при ОРДС.

Лабораторная диагностика специфическая: Детекция РНК SARS CoV-2 COVID-19 методом ПЦР-ОТ. Отбор проб проводится медицинским работником, организации здравоохранения с использованием СИЗ.

Биологические материалы: мазок из носоглотки и ротоглотки (важно соблюдение техники отбора биоматериала «Приложение 13»), мокрота, эндотрахеальный аспират или бронхоальвеолярный лаваж (если пациент на ИВЛ). При наличии у пациента продуктивного кашля нужно провести исследование мокроты. Если у пациента нет мокроты, то стимулировать ее не рекомендуется (в связи с риском образования аэрозоля). Результаты исследования образцов из нижних дыхательных путей являются более информативными.

Если первый результат лабораторного исследования является отрицательным у больного с подозрениями на COVID-19 (наличие одного из критериев подозрительного случая, двусторонние изменения в легких на рентгенограмме, характерные КТ-признаки), необходимо повторно отобрать комбинированные биообразцы для исследования (мазок из носоглотки и ротоглотки, мокрота, эндотрахеальный аспират (если пациент на ИВЛ)). Категорически запрещается проведение бронхоскопии с диагностической целью.

До момента транспортировки, взятые образцы необходимо хранить в холодильнике, при температурном режиме от 2 до 4 градусов.

Иммунологический метод диагностики COVID-19: метод иммуноферментного (иммунохемилюминесцентного, электрохемилюминесцентного) анализа и его интерпретация представлены в Приложении 8.

Инструментальные исследования: (проводятся медицинским работником с использованием СИЗ):

- пульсоксиметрия с измерением SpO₂ для выявления дыхательной недостаточности, выраженности гипоксемии. Необходимо проводить измерение в динамике и записывать параметры сатурации не только в покое, но и при нагрузке (возможной в текущих условиях, например, ходьба по комнате) (Приложение 10);

- электрокардиография (ЭКГ) в стандартных отведениях рекомендуется всем госпитализированным пациентам. Определенные изменения на ЭКГ (например, удлинение интервала QT) требуют внимания при выборе и оценке кардиотоксичности этиотропных препаратов;

- обзорная рентгенография органов грудной клетки проводится всем лицам с подозрительным/вероятным/подтвержденным случаем COVID-19 независимо от наличия/отсутствия жалоб и клинических проявлений. Рентгенонегативный результат не исключает COVID-19 пневмонию, в связи с чем, требуется проведение КТ грудного сегмента. При ведении больных с тяжелой пневмонией в условиях ОРИТ для оценки динамики требуется ежедневное проведение контрольной рентгенографии до устойчивого положительного результата (не менее 2-х рентгенограмм с описанием положительной динамики), затем по показаниям. Основные рентгенологические признаки вирусной пневмонии (в том числе COVID-19): двухстороннее усиление и сгущение легочного рисунка за счет интерстициального компонента, множественные двухсторонние фокусы затемнения легочных полей по типу «матового стекла» или консолидации, расположенные к периферии, симптом «воздушной бронхограммы»;

- компьютерная томография органов грудной клетки (высокоинформативна) критерии диагностики: распределение двухстороннее, в единичных случаях одностороннее, преимущественно нижнедолевое, периферическое, периваскулярное, основные признаки - многочисленные уплотнения по типу «матового стекла» различной формы и протяженности; дополнительные признаки - ретикулярные изменения по типу «булыжной мостовой» («crazy-paving»), участки консолидации, перилобулярные уплотнения, воздушная бронхограмма) (Приложение 7).

При наличии инфильтративных изменений на КТ и отрицательной клинической динамике, тяжелом течении пневмонии, развитии ОРДС решение о сроках повторного проведения КТ принимается индивидуально. У симптомных пациентов с COVID-19 в 56% случаев в первые 3 дня изменения при КТ исследовании легких могут отсутствовать [14].

КТ обеспечивает низкую дозу облучения плода и может быть использована по показаниям во время беременности [15, 16].

Необходимо получить информированное согласие у беременной на проведение КТ, а также накрыть живот специальным экраном для защиты (рентгенозащитным фартуком) [17].

Ультразвуковое исследование органов грудной клетки проводится у пациентов в критическом состоянии, находящихся в ОРИТ при невозможности их транспортировки или при отсутствии возможности выполнения КТ.

Ультразвуковые признаки COVID - пневмонии: неровность, прерывистость плевральной линии, отсутствие плевральной линии по поверхности консолидации, появление В-линий в различных вариантах - единичные, множественные и сливающиеся («белое легкое»), консолидации в различных вариантах - кортикальные локальные, кортикальные распространенные, сегментарные и долевые, воздушная эхобронхограмма, которая встречается в сегментарных и долевых консолидациях, плевральный выпот, появление A-линий на стадии выздоровления [18].

Динамика КТ признаков COVID-19 [19-21]:

Показания для консультаций специалистов (преимущественно дистанционно):

- консультация пульмонолога - у пациентов с тяжелой пневмонией при наличии сложностей в лечении, у пациентов с сопутствующей бронхо-легочной патологией;

- консультация реаниматолога - для диагностики ДН, ОРДС, для определения показаний перевода в ОРИТ и на ИВЛ;

- консультация эндокринолога - у больных с сопутствующим сахарным диабетом в случае трудностей в коррекции лечения (перевод на инсулинотерапию);

- консультация кардиолога - при изменениях на ЭКГ при подозрении на острый коронарный синдром, миокардит, для коррекции лечения у пациентов с сопутствующей сердечно сосудистой патологией.

- консультация акушера-гинеколога - при развитии COVID-19 у беременных;

- консультация фтизиатра - при подозрении на специфический процесс.

- консультация психолога, психиатра (по показаниям) - для психоэмоциональной поддержки;

2.2 Диагностический алгоритм: [22]

2.3 Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:

Критерии дифференциальной диагностики COVID-19:

Дифференциальная диагностика пневмоний вирусной и бактериальной этиологии:

3. Тактика лечения на амбулаторном уровне:

Ведение реконвалесцентов COVID-19.

После выписки реконвалесцентов из стационара медицинское наблюдение в домашних условиях продолжается в течение 14 дней с оценкой общего состояния, по показаниям проводится психологическая и респираторная реабилитация или лечение/реабилитация в профильном стационаре (Приложение 11, 15).

Лица с бессимптомной формой заболевания, снятые с медицинского наблюдения после получения двух отрицательных результатов ПЦР РНК SARS CoV-2 в дальнейшей реабилитации в домашних условиях не нуждаются.

4. Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации [1, 4]:

4.1 Показания для плановой госпитализации: нет.

4.2 Показания для экстренной госпитализации:

При подозрении на COVID-19 на этапе скорой помощи маршрутизация пациента проводится согласно Приложение 1. Алгоритм действий при подозрении на COVID-19 у новорожденных, беременных, родильниц, рожениц реализуется В соответствие с Приложениями 5, 6. Транспортировка пациентов с СOVID-19, в том числе при обращении в поликлинику осуществляется бригадой скорой медицинской помощи с использованием СИЗ [23-25].

Госпитализация пациентов с COVID-19 осуществляется в инфекционный стационар.

5. Тактика лечения на стационарном уровне [4, 26-35]:

Маршрутизация пациента с COVID-19

Схема маршрутизации пациентов с подозрением на COVID-19 на стационарном этапе представлена в Приложении 2.

Немедикаментозное лечение:

- Режим - полупостельный / постельный, при пневмонии рекомендовано применение прон-позиций для улучшения оксигенации легких с постепенным увеличением времени (1 час-2 часа-4 часа и более).

- Диета - сбалансированная по содержанию белков, жиров, углеводов, микроэлементов с учетом сопутствующей патологии.

- Дренажные мероприятия - при наличии признаков пневмонии по показаниям (см. протокол «Внебольничная пневмония у взрослых»)

Бессимптомные носители являются источниками инфекции, а также у них могут появиться клинические симптомы в течение 14 дней наблюдения (продолжительность инкубационного периода). Тактика ведения согласно действующего протокола п. 2,3). Наблюдение снимается после 2-х отрицательных результатов ПЦР мазка из носоглотки с интервалом забора ≥24 часа, взятых на 15 и 16 дни изоляции.

Примечание: при получении положительного результата ПЦР РНК SARS CoV-2 в конце срока наблюдения и отсутствии клинических проявлении, рекомендовано продолжить медицинское наблюдение в течение последующих 7 дней. В конце срока наблюдения повторить двукратно ПЦР - обследование.

5.1 Медикаментозное лечение [4; 26-27; 29-34; 36-61]:

- По данным ВОЗ до настоящего момента нет эффективной специфической терапии заболевания, вызванного COVID-19, поэтому главным принципом в ведении пациентов остается раннее выявление и оптимальное симптоматическое лечение, которое проводят с целью облегчения симптомов и поддержания функций органов и систем при более тяжелом течении.

- В настоящее время во всем мире проводятся клинические исследования и анализируются международные подходы по эмпирическому лечению пациентов с COVID-19 противовирусными препаратами с предполагаемой этиотропной эффективностью off-label, результаты которых до сих пор не позволяют сделать бесспорный вывод об их эффективности и безопасности.

- В текущей ситуации в связи с ограниченностью доказательной базы по лечению COVID-19, применение этиотропных препаратов и вмешательств off-label для оказания медицинской помощи допустимо при подписании пациентами информированного согласия (Приложение 12) в установленном порядке в случае, если потенциальная польза для него превысит риск их применения.

- Экспериментальные препараты для лечения COVID-19 применяются в рамках клинического исследования с соблюдением условий их проведения.

- Применение этиотропного лечения COVID-19 у коморбидных пациентов требует тщательного подбора препаратов с учетом лекарственного взаимодействия.

- На текущий момент в связи с вышеизложенными рекомендациями пациентам с подтвержденным диагнозом COVID-19 показана патогенетическая и посиндромная терапия в зависимости от наличия клинических симптомов, тяжести заболевания, наличия/отсутствия пневмонии (рентген и КТ/признаки), вида и степени осложнений, а также наличия сопутствующих заболеваний.

- Этиотропные препараты назначаются с целью подавления репликации вируса и снижения вирусной нагрузки, в связи с чем, важное значение имеет ранний старт терапии в рамках терапевтического окна (в первые 72 часа от начала клинических проявлений до развития распространенного процесса в легких).

- При крайне тяжелом/критическом течении назначение экспериментальных этиотропных препаратов не влияет на исход заболевания, приоритетным является борьба с осложнениями.

- Бессимптомные носители являются источниками инфекции, а также у них могут появиться клинические симптомы. Поэтому они должны находиться под медицинским наблюдением. Экспериментальное этиотропное лечение бессимптомных носителей не проводится.

Патогенетическая терапия [2, 37-56].

При легкой и среднетяжелой формой заболевания настоятельно рекомендуется обильное питье в теплом виде из расчета 30 мл/кг веса (с целью дезинтоксикации, увлажнения слизистых оболочек и облегчения отхождения мокроты).

Инфузионная терапия назначается из расчета суточной физиологической потребности в жидкости, с учетом патологических потерь (рвота, жидкий стул, лихорадка, повышенная перспирация) и энтеральной нагрузки, почасового диуреза в составе: кристаллоидные растворы в/в капельно со скоростью до 90 капель/мин (1-4,5 мл/мин) 400-800 мл/сут., альбумин 10-20% раствор в/в капельно (пациентам с гипоальбуминемией при наличии показаний).

При наличии ОРДС, признаков отека легких целесообразно ограничение жидкостной нагрузки на 30% от суточной физиологической потребности. Применение петлевых диуретиков (фуросемид по показаниям).

Интенсивная терапия при развитии ДН и ОРДС (Приложение 3, 4).

Системные глюкокортикостероиды: не рекомендуется назначать для лечения вирусной пневмонии и ОРДС, если нет других жизненно важных показаний к назначению ГКС [40, 52, 56] (Приложение 14).

Ингаляционные кортикостероиды: пациентам с ХОБЛ, астмой, аллергическим ринитом рекомендуется продолжать предписанные ингаляционные кортикостероиды. Применение небулайзерной терапии при необходимости должно проводится в отдельной комнате с отрицательным давлением [56] (Приложение 14).

Антибактериальная терапия при COVID-19: пневмония при COVID-19 не является показанием для стартовой эмпирической антибактериальной терапии. Назначение АБТ показано при присоединении вторичной бактериальной пневмонии и проводится в соответствие с клиническим протоколом «Пневмония у взрослых (внебольничная пневмония)» и клиническим протоколом «Пневмония у детей»* [29-30]. При обострении хронических очагов инфекции и присоединении бактериальных осложнений любой локализации проводится антибактериальная терапия (эмпирическая и с учетом чувствительности выделенного штамма).

Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II: пациенты, имеющие сопутствующую патологию сердечно-сосудистой системы (или другие показания) на фоне COVID-19, котором раннее были назначены ИАПФ и БРА, должны продолжать прием данных препаратов [56] (Приложение 14).

Статины: пациенты с COVID-19, которым назначена статиновая терапия для лечения или профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, должны продолжать прием этих препаратов [56] (Приложение 14).

НПВС: пациенты с COVID-19, которые принимают НПВС для лечения сопутствующего заболевания, должны продолжать ранее назначенную терапию [56] (Приложение 14).

Лечение коморбидных заболеваний, состояний и осложнений осуществляется в соответствии с клиническими протоколами диагностики и лечения по данным заболеваниям, состояниям и осложнениям (Приложение 14).

Симптоматическая терапия [52]:

- купирование лихорадки (жаропонижающие препараты - парацетамол, ибупрофен, физические методы охлаждения) [39];

- комплексная терапия пневмонии (мукоактивные средства с целью разжижения мокроты, препараты стимулирующие кашель не рекомендуются).

Схемы лечения, включающие этиотропные препараты* при среднетяжелом и тяжелом течении COVID-19 [27]: